川井正信医師（地方独立行政法人大阪府立病院機構大阪母子医療センター研究所 骨発育疾患研究部門 主任研究員）

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DSDという「体質」

　――DSD（性分化疾患）とは、いったいなんでしょうか。

　DSDは、Differences of Sex Development の頭文字を取ったもので、いわゆる生物学的な性の発生過程が先天的に非典型的である状態を指します。日本語の医学用語としては、「性分化疾患」と書かれます。
　以前、DSDはDisorders of Sex Developmentの略とされていました。今では「Disorder」よりも「Difference」を用いることが主流になりつつありますが、Disorders/Differences of Sex Developmentというように、両者が併記されることもあります。近年、DSDは「異常」や「病気」（Disorder）ではなく、「体質の個体差」（Difference）と認識されるようになってきていますから、日本語の名称としても、本来はDifferencesの訳にあたる言い方、たとえば「性分化の多様性」など、一般社会で使える新しい言葉が必要ではないかと思います。

　DSDが「異常」や「病気」とされていた頃は、ご家族がDSDをもって生まれてきたお子さんのからだの状態を受け入れ難く感じるというケースもありました。その影響を受けて、当人も成長するにつれ恥ずかしいと思ってしまうなど、DSDをもっていることをネガティブに捉えてしまうことも少なくなかったのではないかと思います。しかし、DSDは、背が低い／高いといったことと同じように体質の一種であるという考え方は、医療者による説明を容易にし、当人やご家族の納得につながっていると感じます。なお、かつて使われていた「半陰陽」「インターセックス」という言葉は、当事者にとって差別的に感じられるという意見もあって、今は臨床の場では用いられません。

　さて、ここからDSDについて詳しく説明するにあたり、大前提として頭に入れておいていただきたいことがあります。日本語では「性」という一語ですが、これを英語にすると「セックス」「ジェンダー」となり、それぞれの意味するところに応じてどちらかの言葉が使われます。DSDは「セックス」、いわゆる生物学的な性にかかわるもので、「ジェンダー」の領域である性別違和（出生時に身体的特徴をもとに割り当てられた性と、性自認とが一致しない状態）などとは異なる医学用語ですから、両者を混同すべきではありません。

　――性分化、つまりヒトの性（セックス）が決まっていく仕組みはどのようなものなのでしょうか。ヒトは遺伝子を内包する23対（46本）の染色体を持ち、このうち1対（2本）が性染色体で、性染色体の組み合わせがXXなら女性、XYなら男性と学校で習った記憶があります。

　高校で習う生物の教科書にはそのように受け取れるような記載がされていますね。
　たしかに、男性の大多数の方の染色体は「46,XY」であり、女性の大多数の染色体は「46,XX」なのですが、厳密に言えば不正確です。私が患者さんやご家族にDSDについて説明するときには「教科書にはそのように書いてありますが、その認識は間違いです」と、明確にお伝えしています。
　というのは、性分化の過程は非常に複雑で、染色体の他にも数多くの遺伝子やホルモンの働きがさまざまに関係しているからです。染色体核型が「46,XY」でも表現型が女性の人もいますし、「46,XX」でも表現型が男性の人もいて、けっして一概には言えません。ではなぜそういうことが起きるのか、あくまで概略ではありますが、順を追って説明していきましょう。

性が分化する3つのステップ

　性分化の仕組みには大きく分けて3つのステップがあります。
　第一のステップ「染色体の性の決定」は、受精の際に起こります。母親の卵子（「23,X」）が父親の精子（「23,X」または「23,Y」）と受精したとき、「23,X」の卵子が「23,X」の精子を受精すれば受精卵は「46,XX」になり、「23,Y」の精子を受精すれば受精卵は「46,XY」になります。この過程が典型的とならなかった例としては、ふたつのX染色体のうち片方のXが全部あるいは一部欠失している女性の、「ターナー症候群」があります。その代表的な染色体核型は「45,X」と記されます。ターナー症候群には低身長、原発性性腺機能低下症などの症状がみられ、心疾患や腎疾患等の合併症にも注意が必要です。
　また、「クラインフェルター症候群」といって、X染色体を2本以上、Y染色体を1本以上持つ男性もいます（核型「47,XXY」など）。クラインフェルター症候群は、出生児の500～700人にひとりの割合でみられ、主に無精子症を合併するので、男性不妊の原因となります。無精子症以外に症状がないケースも多いのですが、ほかに比較的頻度が高い合併症として、糖尿病、甲状腺疾患、悪性腫瘍などがあります。

　性分化の第二のステップ「性腺の性の決定」では、未分化性腺が精巣（男性型）あるいは卵巣（女性型）に分かれます。この過程には、Y染色体上に存在する「SRY遺伝子」の有無が関係します。
　受精後6週以降、胎芽（受精後8週までの状態）がY染色体を持っていれば、SRY遺伝子の働きかけによって、未分化性腺が精巣へと分化していきます。なお、精巣への分化に伴い発生する「セルトリ細胞」は、次の段階での性分化に影響を与えます。「46,XY」の染色体核型でも、SRY遺伝子が変化することで、精巣に分化しないこともあります。また、染色体が「46,XX」でも、細胞分裂時の変化などでY染色体の一部がX染色体の一部と入れ替わる（転座）ことで、SRY遺伝子がX染色体に移ってしまうことがあり、その場合は精巣が発生します。
　一方、SRY遺伝子などの働きかけがない場合、性腺は卵巣へと分化しますが、この過程についても、関連する遺伝子が複数あることがわかっています。
　上に挙げた以外にも、この第二のステップで役割を果たしているさまざまな遺伝子があり、それぞれの遺伝子の機能的な変化等がDSDの原因となります。この第二のステップが非典型的である例のひとつが「完全型性腺異形成」で、SRY遺伝子の変化も含めた複数の原因があります。

　性分化の第三のステップは「内性器・外性器の性の決定」です。
　この第三のステップではまず内性器が発生します。胎芽には、女性型内性器（子宮、卵管、腟ちつの上部1/3）の元となるミュラー管と、男性型内性器（精巣上体、精管、精嚢せいのう）の元となるウォルフ管の両方が備わっています。ミュラー管とウォルフ管のどちらが発達するかには、精巣が分泌するホルモン（抗ミュラー管ホルモン〈AMH〉、テストステロン）の有無が大きく影響します。