性知識イミダス：乳がんの基礎知識
イミダス編
（構成・文／加藤裕子）
現在、乳がんにはさまざまな治療法があり、手術を基本に、薬物療法（化学療法、ホルモン療法、分子標的療法）や放射線療法をどう組み合わせるかは、患者それぞれのがんの性質などによって変わってくる。乳房のセルフチェックや検診でしこりなどの異常がみつかったら、乳腺科を受診して、マンモグラフィや超音波検査を受け、悪性の可能性がある場合は、しこりの細胞や組織を採取してがんであるかどうか、また、がんの場合にはがんの性質を調べる病理検査を行う。
がんと確定されたらMRI検査やCT検査で病巣の広がり具合などを調べ、治療方法を決めることになる。また手術後に乳房のふくらみを作る再建手術をどうするかなどの判断は、患者本人の希望や優先順位により選択することとなる。治療方針を検討する際に知っておきたい基礎知識をまとめた。（監修：明石定子医師〈乳腺外科医〉）
明石定子医師（昭和大学病院乳腺外科教授）
＊最近の乳がん罹患率の増加傾向、検診による乳がん予防の重要性などを明石医師に解説していただいた「性知識イミダス：乳がんについて知ろう～治癒の鍵は定期検診と『ブレスト・アウェアネス』」もご覧ください。
乳がんの分類
■がんの病期（ステージ）
乳がんの場合、病期（ステージ。がんの進行状況）は、しこりの大きさ、リンパ節への転移状況、他の臓器への転移の有無によって、0～Ⅳ期に分類される。
０～ⅢA期では、手術を基本に薬物療法や放射線療法を組み合わせる。ⅢB～ⅢC期の局所進行がん、遠隔転移を伴うⅣ期では、主に薬物療法を行い、状況に応じて手術や放射線療法を行う。
『患者さんのための乳癌診療ガイドライン2019年版』などをもとにイミダス編集部作成
■非浸潤がん・浸潤がん
乳がんはその広がり具合によって、がんが乳管・小葉の中にとどまっている「非浸潤がん」と、乳管の周囲に広がった「浸潤がん」のふたつに大きく分けられる。「非浸潤がん」は適切な治療を行うことにより転移・再発はほぼなくなるが、「浸潤がん」はリンパ管や血管を通して転移・再発の恐れがあり、手術後に予防として薬物療法を行うことがある。
■サブタイプ
乳がんは、がん細胞の性質により、5つのサブタイプに分類される。指標となるのは、①「ホルモン受容体」の有無、②「HER２」というタンパク質の量、③がん細胞の増殖能力を示す「Ki-67」の値で、手術前後に薬物療法を行う際の判断材料となる。
「ホルモン受容体」は、女性ホルモンの受容体を指し、エストロゲン受容体とプロゲステロン受容体の2種類がある。このどちらかの受容体を持っている場合は「ホルモン受容体陽性乳がん」と呼ばれ、乳がん全体の70〜80％が該当する。このタイプの乳がんは女性ホルモンを栄養にして増殖するため、体内の女性ホルモンを減らしたり、がん細胞における女性ホルモンの取り込みを阻害したりするホルモン療法が有効となる。ホルモン療法によって、再発や転移のリスクを最大で半分ほどに減らすことができる。一方、ホルモン受容体が存在しない＝陰性の場合は、ホルモン療法の効果は期待できない。
「HER2（Human Epidermal Growth Factor Receptor type 2、ヒト表皮成長因子受容体2型）」とは、がん細胞の表面にあるタンパク質のことで、この量が多いほどがん細胞の増殖が盛んになる。HER2が過剰発現していると「HER2陽性乳がん」と判断される。乳がん全体の15～25％が該当する。このタイプの乳がんでなおかつ浸潤がんの場合、HER2タンパクにはたらきかける分子標的治療薬のひとつである「抗HER2治療薬」を用いた治療の効果が高い。抗HER2治療薬は抗がん薬と併用される。かつては、転移・再発の危険性が高いタイプだったが、抗HER2治療薬の登場で、生存率は飛躍的に向上した。
「Ki-67」はがん細胞の増殖の程度を表す指標で、値が高いとがんの悪性度が高く、再発リスクも高いと考えられる。悪性度が低い「Ki-67」の測定方法については一定の基準がないなど、あくまで便宜的な分類である。
ふたつのホルモン受容体とHER2がすべて陰性の「トリプルネガティブ」と呼ばれるタイプの乳がんでは、ホルモン療法も抗HER2治療薬も有効ではなく、化学療法のみが選択肢となる。
国立がん研究センター東病院ウェブサイトの記述をもとにイミダス編集部作成
手術療法
主な手術法
乳がんの手術には、がんを取り除くだけでなく、切除したがんの性質を調べて術後の治療方針の検討材料とする目的がある。主に、乳房温存手術（乳房部分切除術）と乳房全切除術（全摘）があり、両者の生存率は変わらないが、乳房内での再発率については、乳房温存手術はやや高く、再発時には追加の手術が必要になる。がんの大きさや広がり具合などによって、どちらを選ぶかを決定する。
■乳房温存手術
患者が乳房温存を希望する場合、乳房にあるしこりとそのまわりの組織を切除し、手術後に放射線治療を行うのが基本となる。0〜II期のしこりがまだ小さい時期（3センチ以下）に適用されるが、がんが広範囲に広がっていたり、妊娠中などで放射線治療ができなかったりするときは選択できない。また、遺伝性乳がんにも適用されない。しこりの大きさが3センチ以上であっても、手術前に抗がん剤、抗HER2薬を3〜6カ月投与する薬物療法（術前薬物療法）を行い、しこりを小さくすることで、乳房温存手術を受けられる可能性もある。
■乳房全切除術
大胸筋と小胸筋を残し、乳頭・乳輪・乳房のふくらみもふくめて乳房を切除する。しこりが3センチ超で術前薬物療法を行っても小さくならない、がんが広がっている、術後の放射線治療を受けられないなどの場合に選択される。乳房のふくらみが片方なくなる問題には、パッドで胸のふくらみを補ったり、再建手術で乳房を作ったりする（乳房再建。後述）ことで対処する。
■その他の手術
がんのしこりが乳房の皮膚と十分離れている早期乳がんのみが対象の、「皮膚温存乳房全切除術」（大胸筋、小胸筋の他、乳房の皮膚を残して乳房を切除する）や、乳頭と離れている時に行う「乳頭乳輪温存乳房全切除術」（大胸筋、小胸筋の他、乳房の皮膚、乳頭、乳輪を残して乳房を切除する）がある。これらの術後には、乳房再建でより整った形の乳房にすることができる。乳頭温存乳房全切除術は、乳房温存手術や乳房全切除術と比べて生存率や再発率は十分に確認されておらず、希望する場合は主治医とよく相談すること。
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センチネルリンパ節生検と腋窩リンパ節郭清
基本的に乳がん手術とセットで行われる「センチネルリンパ節生検」では、センチネルリンパ節（がん細胞がリンパ管に浸潤した場合、最初にたどりつくリンパ節のこと。乳がんの場合、腋〈わき〉の下に5～20個ある「腋窩〈えきか〉リンパ節」の一つであることが多い）を特定し、摘出して転移の有無を確認する。センチネルリンパ節に転移がない場合、その先のリンパ節転移もほぼないと見なされる。
センチネルリンパ節生検でがんの転移が判明しても、転移したがんが2ミリ以下のケースなどでは、リンパ節ごとがんを取り除く「腋窩リンパ節郭清（かくせい）」を省略できることもある。それ以上の場合、腋窩リンパ節郭清を行って治療すると同時にがんの転移の状態を調べ、どれくらい再発の危険性があるかを見て、術後の薬の治療選択の判断材料とする。
腋窩リンパ節郭清は、触診や画像検診などで乳がんが腋窩リンパ節に転移しているとわかっている場合に行われる。腋窩リンパ節郭清後には合併症や後遺症（腕がぱんぱんにむくむ、腕が上がりにくくなるなど）が起こるが、これらはセンチネルリンパ節生検のみのケースでは大きく軽減される。
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