性知識イミダス：中絶の基礎知識を知ろう～日本と海外でこんなに違う！「安全な中絶」は女性の権利
イミダス編
（構成・文／加藤裕子）
中絶（人工妊娠中絶）とは、胎児が母体の外では生命を維持できない時期に、人工的に妊娠を中断することである。妊娠を継続できない理由や背景は多岐に渡るため、妊娠に直面し、中絶を選択する可能性は誰にでも生じるかもしれない。中絶はどのように行われ、女性の心身にどのような影響を与えるのかは、女性だけでなく男性も知っておくべきことのはずだ。中絶の基本的知識と共に「日本の中絶」が抱える問題について、安全な中絶と流産についての情報を伝えるサイト「Safe Abortion Japan Project」（https://safeabortion.jp/）を運営する産婦人科医の遠見才希子医師にうかがった。
遠見才希子医師（産婦人科医）
日本の中絶方法は時代遅れ？
2020年（1月〜12月）の日本の中絶数は約14万5340件、１日あたり約400件が報告され、10代女性の年間中絶件数は約１万1000件に上ります。なお、1950年代に年間約100万件のピークを迎えて以降、中絶件数は減り続けています。
海外には中絶が違法とされている国もありますが、日本は他国に先駆けて1948年に「優生保護法」（1996年に改正され、現在の名称は「母体保護法」）を定め、一定条件下の中絶を合法化しました。しかし、中絶方法は世界のスタンダードとはいえない現状があります。
日本の中絶方法は、基本的に妊娠12週未満（初期中絶）と以後（中期中絶）で異なります。初期中絶は手術、中期中絶は主に腟錠で分娩を誘発する方法が行われ、日本では初期中絶において、「掻爬（そうは）法」「電動吸引法」「手動真空吸引法」の3つの方法で手術が行われています。2012年に行われた調査によると、掻爬法単独が3割、掻爬法と吸引法の併用が5割、吸引法が2割という結果で、何らかの方法で掻爬法を採用している割合は8割にも上りました。
「掻爬法」は、金属製の鋭利な器具を子宮に挿入して妊娠組織を掻き出す手術で、全身麻酔で行います。掻爬法には、正常の子宮内膜を傷つけ、子宮腔内癒着症、子宮内膜菲薄化（正常の子宮内膜が薄くなり、受精卵が着床しづらくなる可能性がある）、また子宮穿孔（子宮の壁に穴があいてしまう）などの合併症が稀に生じるリスクがあります。これらの合併症から、将来的に不妊につながる可能性があるため、WHOの『Safe Abortion（安全な中絶）』というガイドラインにおいて、「時代遅れ」で行うべきでないと勧告されています。海外では1970年代から手動真空吸引法が主流といわれており、掻爬法の実施率はアメリカで0～4％、イギリスで0％という調査もあります。
世界標準の中絶法が日本で普及しない理由
WHOが安全な中絶方法として推奨しているのは、真空吸引法（電動または手動）、もしくは経口中絶薬です。しかし、日本では経口中絶薬は認可されておらず、電動吸引法については掻爬法を併用することが多く、手動真空吸引法については普及があまり進んでいません。
手動真空吸引法は、子宮に愛護的で簡便といわれ、局所麻酔で行うことも可能です。日本で手動真空吸引法に使用するキットが発売されたのは2015年と、海外から何十年も遅れてようやく導入されましたが、キットの価格の問題や医療者側の認識の問題が普及を阻んでいる可能性が考えられます。手動真空吸引法のキットは海外では本体が繰り返し使える安価なマルチユース製品もありますが、日本で認可されているのはシングルユース（使い捨て）製品のみで、約2万円といわれています。中絶は保険適用がないため、キット代の分、高額になることもあります。
21年7月、厚生労働省は、中絶・流産手術についてWHOが電動吸引法か手動真空吸引法を推奨していることを周知するように、日本産婦人科医会と日本産科婦人科学会に向けて異例の通達を出しています。しかし、日本産科婦人科学会の理事長は「長年、掻爬法で行ってきた医師が急に方法を変えることは、慣れておらず、かえって安全性が劣る場合も起こり得る」と新聞にコメントしました（2021年7月20日「東京新聞 TOKYO web」）。
経口中絶薬については、日本で未承認のため、選択することができません。経口中絶薬は、WHOの必須医薬品（人口の大多数の人が健康を保つために必要不可欠で、誰もがアクセスできる価格で提供されるべきもの）に指定されており、主に妊娠を維持するホルモンを抑える作用のミフェプリストンと、主に子宮を収縮させる作用のミソプロストールの2種類を併用することが推奨されています。まずミフェプリストンを服用し、その1〜2日後にミソプロストールを口腔内で一定時間溶かしてから服用します。腹痛と性器出血が生じるので、鎮痛薬を併用しながら、子宮内の妊娠組織が排出されるのを待ちます。ミソプロストールを服用した数時間後から出血などの症状が始まり、約1日で排出が完了するといわれています。なかには排出の完了まで1〜2週間かかることもあり、その場合は女性の希望に応じて医療機関が対応します。WHOによると、経口中絶薬の平均価格は約740円であり、海外では、遠隔医療での処方も始まっています。
日本では、21年中に中絶薬の承認申請が行われる見込みですが、治験に関わる大学教授の産婦人科医は「病院経営の観点から薬による中絶も手術と同等の価格設定となる可能性がある」と新聞にコメントしています（2021年4月20日「毎日新聞」〈ウェブ版〉）。今後日本で経口中絶薬が承認された場合、どのような価格になるのか、どのような運用がされるかはまだわかっていません。
海外では、ミソプロストール単独での中絶も行われており、WHOやFIGO（国際産婦人科連合）は投与量などの詳細をウェブサイトに公開しています。日本ではミフェプリストンは認可されていませんが、ミソプロストールは1993年から発売されています。しかし、胃潰瘍・十二指腸潰瘍の治療薬として認可されているのみで、中絶や流産に対する適応はなく、妊婦への使用は禁忌とされているのです。
経口中絶薬については、医療者から、「病院で、短時間で終わる手術の方が、経口中絶薬を使用するよりも、女性の負担が少ないのではないか」という意見を聞いたこともあります。けれども、それは医療者が勝手に決めることではないと私は思います。手術については、掻爬法ではなく安全な方法として推奨される真空吸引法が行われることが前提になりますが、手術で中絶をしたいのか、経口薬で中絶をしたいのかについては、適切な情報を提供された上で、女性自身が選択できることが大切ではないでしょうか。身体的な健康だけでなく、精神的な健康、社会的な健康を守る視点が必要です。適切な情報とサービスが提供されて、自分の体のことを自分で決められる、性と生殖に関する健康と権利（Sexual Reproductive Health & Rights、略称SRHR）を尊重することが医療者の役割であるはずです。
また、費用面については、中絶が非常に高額であり、中絶という行為への「ペナルティ」なのではないかと感じる人もいると思います。
日本において中絶は保険適用外で自由診療のため金額は医療機関ごとに異なりますが、初期中絶は、全額自己負担で約10〜20万円です。胎児の心拍が止まった流産の場合でも、中絶と同様の手術を受けることがありますが、その場合は保険適用で自己負担は約2万円です。
WHOは中絶について「女性及び医療従事者をスティグマ及び差別から保護するために、公共サービス、または公的資金を受けた非営利のサービスとして、医療保健システムに組み込まれなければなりません」と提言し、安全な中絶へのアクセスを妨げる要因として、高額な費用などを挙げています。残念ながら日本の中絶をめぐる状況は、方法についても費用についても世界標準からかけ離れていると言わざるを得ません。
